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【唐王—管用药】刚刚!国家医保?#20013;?#24067;:这些药不能进医保!
发布时间:2019年04月18日   发布者:信息员

昨天,国家医保局正式发?#21058;恕?019年国家医保药品目录调整工作方案》。


▍明确调入、调出药品
药品目录调整涉及西药、中成药、中药饮片三个方面,具体包括药品调入和药品调出两项内容。
以国家药监局批准上市的药品信息为基础,不接受企业申报或推荐,不收取评审费和其他各种费用。
调入的西药和中成药应当是2018年12月31日(含)以前经国家药监局注册上市的药品。

优先纳入
优先考虑国?#19968;?#26412;药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药、?#26412;?#25250;救用药?#21462;?br /> 根据药品治疗领域、药理作用、功能主治等进行分类,组织专家按类别评审。对同类药品按照药物经济学原则进行比较,优先选择有充分证据证明其临床必需、安全?#34892;А?#20215;格合理的品种。
调入分为常规准入和谈判准入两种方式,在满足?#34892;?#24615;、安全性等前提下,价格(费用)与药品目录内现有品种相当或?#31995;?#30340;,可以通过常规方式纳入目录;价格较高或对医保基金影响较大的专利独家药品应当通过谈判方式准入(独家药品的认定时间以遴选投票日的前一天为准)。
中药饮片采用准入法管理,国家层面调整的对象仅限按国家药品标准炮制的中药饮片。

按程序调出
药品目录内原有的药品,如已被国家药品监管部门禁止生产、销售和使用的,应予调出;经专家评审认为存在其他不符合医保用药要求和条件的,按程序调出。
其他一些药品的调出,均需要经过严格的专家评审程序,例如专家评审后认为临?#24067;?#20540;不高、已经可?#21592;?#23436;全替代的品种,可能会被调出目录。
同?#20445;?#22269;家医保局在《2019年国家医保药品目录调整工作方案》政策解读中明确表示,根据医疗保障制度保障功能定位及医保用药的基本原则,一些药品是不能纳入目录范围的:
比如主要起滋补作用的药品,含国家濒危野生动植物药材的药品,预防性的疫苗和避孕药品等公共卫生用药,用于减肥、美容、戒烟等的药品。
这些有的是?#32435;?#29983;活品质的,有的是起预防作用的,有的属于公共卫生保障范围,均不纳入目录调整的范围内。
对于非处方药品(OTC),国际上普遍不予报销,此次调整原则上不再新增。
同步调整完善药品目录凡例、使用管理办法,规范药品名称剂型,适当调整药品甲乙类别、目录分类结构、备注等内容。在甲乙类别调整过程中,优先考虑基本药物。
总的来看,新版医保目录无论是调入调出还是甲乙类别调整均优先考虑基本药物,而临床必需、安全?#34892;А?#20215;格合理的药品则最有希望调入,至于非处方药这一庞大的药品类别或彻底无缘新版医保目录。

▍调入、调出药品大猜想
医药经济报曾发文猜测了可能调入、调出新版医保目录的药品情况。
可能的调入药品:
2018年新进基药目录但不在医保目录的产品;  
2018年12月31日以前上市的产品; 
医保谈判目录产品,预计以肿瘤和罕见病高价产品为主;
一致性评价2018年获批产品。
或被调出的情况:
调出基药目录的口服药。即甲?#21644;?#29255;、地红霉素肠溶片、制霉素片、替加氟片、麦?#21069;?#21654;啡因片、酚酞片、复方地芬诺酯片、复方利血平片、复方利血平氨苯蝶啶片、双嘧达莫片和盐酸布桂嗪片,原属于289目录但没有厂家启动一致性评价的口服药,有可能被调出医保目录。
2018年版基药目录被调出的中药产品。包括两个产品:内科用药的小儿化毒散(胶囊)和眼科用药的明目蒺藜丸。
已经没有生产厂家上市但仍在医保目录的产品。如米诺地尔口服常释剂型、沙奎那韦口服常释剂型,这类产品曾经在国内上市但已经没有?#34892;?#25209;文,预计会移出医保目录。
连续三年未进入各省招标采购目录的产品,预计也会被调出医保目录。
进入国家级辅助用药目录的产品,会否被移出医保目?#23478;?#20540;?#38665;?#27880;。2017年公布的医保目录,已经将中药注射剂的使用范围限制在二级以上医院或限制适应症,化学药辅助用药也限定了适应症范围。2019年国家级辅助用药目录公布后,是进一步限定适应症,还是直接被移出医保目录,值?#38665;?#27880;。


▍新版医保目录7月出炉
根据此前的《征求意见稿》,药品目录调整分为准备、评审、发布常规准入目录、谈判、发布谈判准入目录5个阶?#21361;?019年6月常规目录发布,2019年8月发布谈判准入目录。
药品目录调整分为准备、评审、发布常规准入目录、谈判、发布谈判准入目录5个阶段。
而根据正式的2019年医保目录调整方案,7月,常规目录发布。
(一)准备阶?#21361;?019年1-3月)
1.拟定工作方案并征求工业和信息化部、财政部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委、国家药监局、国家中医药局等相关部门及社会的意见。
2.组建工作机构、组建评审专家库、建立评审基础数据库、制订廉政保密规定?#21462;?br /> (二)评审阶?#21361;?019年4-7月)
1.医保用药咨询调查。从遴选专家库中,随机抽取一定数量的专家,对所有品种(剂型)进行投?#20445;?#20102;解全国范围内的医保用药需求。投票地区不少于全国2/3的省份;投票专家中来自二级及以下医疗机构的不少于30%;每个药品组别的专家原则上不少于50人。
2.确定备选名单。咨询专家论证确定药品评审?#38469;?#35201;点,并根据要点和医保用药咨询调查结果分专业组进行评审,确定调入(含谈判)和调出的备选药品名单。对于2018年国?#19968;?#26412;药物目录中的医保目录外药品,提请咨询专家予以重点考虑。
3.遴选专家投票。从遴选专家库中,按照专家所在地区、医疗机构类别和级别、专业科室与所报药品评审分类组别的不同,分层分级随机抽取参与遴选的专家。参与遴选的地区不少于全国2/3的省份;参与遴选的专家中来自二级及以下医疗机构的不少于30%;每个药品组别的遴选专家原则上不少于50人。
4.确定调入调出药品名单。咨询专家根据遴选专家投票结果以及拟纳入的品种数量,确定调入调出(含谈判)药品名单,并对部?#20013;?#35201;加强管理的药品进行?#33268;郟?#30740;究提出相应管理措施。
5.就谈判药品名单征求相关企业意见,确认谈判意向。
(三)常规目录发布阶?#21361;?019年7月)
1.拟定关于印发药品目?#23478;?#21450;公布谈判药品名单的通知。
2.就通知稿征求相关部门意见并通报目录调整情况。
3.印发新版药品目录,公布拟谈判药品名单。
(四)谈判阶?#21361;?019年8-9月)
1.组织企业按规定的格式和时限提供谈判材料。
2.组织测算专家通过医保大数据分析以及药物经济学等方法开展评估,并提出评估意见。
3.谈判专家根据评估意见与企业开展谈判,确定全国统一的医保支付标准和管理政策。
(五)发布谈判准入目录(2019年9-10月)
国家医保局发文将谈判成功的药品纳入药品目录,同步明确管理和落实要求。
附:《2019年国家医保药品目录调整工作方案》
为贯彻落实党中央、国务院决策部署,进一步提高参保人员用药保障水平,规范医保用药管理,根据《中华人民共和国社会保险法》及相关文件,现制定2019年国?#19968;?#26412;医疗保险(含工伤保险和生育保险)药品目录(以下简称药品目录)调整工作方案。
一、目标任务
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会以及中央经济工作会议精神,坚持以人民健康为?#34892;?#30340;发展思想,着眼于建立健全更加公平可?#20013;?#30340;医疗保障制度,根据基金支付能力适当调整目录范围,努力实现药品结构更加优化,管理更加规范,进一步提高医保基金使用效益,提升医保药品保障水平,?#34892;?#32531;解用药难用药贵。
二、基本原则
(一)坚持以维护参保人健康为根本出发点。在基金可负担的基础上,突出临?#24067;?#20540;,补齐保障短板,提升保障效果,适当调整目录范围,更好满足参保人员基本的临床用药需求,切实维护广大参保人的健?#31561;?#30410;。
(二)坚持保基本的定位。立足我国经济社会发展水平,综合考虑医保基金承受能力、参保人负担水平和临床用药需求,坚持基本医保定位,既尽力而为,?#33267;?#21147;而行,合理确定用药范围和水平,实现保障范围与保障能力相匹配。
(三)坚持公开、公平、公正的专家评审制。药品目录由专家按程序科学规范评审确定,行政部门不干涉专家评审结果。调整方案广泛听取各方面的意见建议。规范并公开评审程序,严肃纪律,主动接受纪检监察、社会等各方监督,确保公开、公平、公正。
(四)坚持统筹兼顾。充分发挥西药和中医药优势,根据各自的基本理论,建立完善有针对性的评价办法,统筹考虑西药和中成药结构、数量和增幅。综合考虑临床用药基本理论和基本规范、医疗保险基本规律和管理要求,以及药品监管、卫生健康、中医药等部门的政策规定。
三、调整内容
药品目录调整涉及西药、中成药、中药饮片三个方面,具体包括药品调入和药品调出两项内容。以国家药监局批准上市的药品信息为基础,不接受企业申报或推荐,不收取评审费和其他各种费用。
调入的西药和中成药应当是2018年12月31日(含)以前经国家药监局注册上市的药品。优先考虑国?#19968;?#26412;药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药、?#26412;?#25250;救用药?#21462;?#26681;据药品治疗领域、药理作用、功能主治等进行分类,组织专家按类别评审。对同类药品按照药物经济学原则进行比较,优先选择有充分证据证明其临床必需、安全?#34892;А?#20215;格合理的品种。调入分为常规准入和谈判准入两种方式,在满足?#34892;?#24615;、安全性等前提下,价格(费用)与药品目录内现有品种相当或?#31995;?#30340;,可以通过常规方式纳入目录;价格较高或对医保基金影响较大的专利独家药品应当通过谈判方式准入(独家药品的认定时间以遴选投票日的前一天为准)。
中药饮片采用准入法管理,国家层面调整的对象仅限按国家药品标准炮制的中药饮片。
药品目录内原有的药品,如已被国家药品监管部门禁止生产、销售和使用的,应予调出;经专家评审认为存在其他不符合医保用药要求和条件的,按程序调出。
同步调整完善药品目录凡例、使用管理办法,规范药品名称剂型,适当调整药品甲乙类别、目录分类结构、备注等内容。在甲乙类别调整过程中,优先考虑基本药物。
四、组织形式
(一)成立工作组
药品目录调整工作由国家医保局牵头,会同工业和信息化部、财政部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委、国家药监局、国家中医药局研究制定工作方案,研究确定目录调整的原则、程序,协调政策问题。在国家医保局设立工作组,承担日常工作。
(二)确定专家
分为咨询专家、遴选专家、测算专家、谈判专家,主要由临床医学、药学专家为主,包括一定数量的医疗保险专家、药物经济学专家,分别负责药品咨询、遴选等具体评审工作以及谈判药品测算?#21462;?#21672;询专家与遴选专?#19968;?#19981;交叉。
咨询专家:约300人左右。?#19978;?#20851;学术团体和行业协会推荐作风正、业务强、熟悉并热心医疗保障事业、自愿参与目录评审的专家学者组成。分西药、中药两大组,并分别?#24459;?#32508;合组与若干专业组。主要任务是对药品分类与数据分析提供咨询、论证药品评审?#38469;?#35201;点、论证提出备选药品范围意见?#21462;?br /> 遴选专家:约25000人左右。由各省(自治区、直辖市)医疗保障部门组织地方相关学术团体和行业协会推荐产生,包括不同地区、不同级别医疗机构、不同科室和专业的临床医学、药学以及医保管理专家,并保证一定数量的基层医疗卫生机构专家。从中分别随机抽取一定数量的专家进行咨询调查以及?#21592;?#36873;药品名单进行投票遴选。
测算专家:约30人左右。由地方医保部门和相关学术团体推荐的医保管理、药物经济学等方面的专家组成。专家分为基金测算组和药物经济学组,分别从医保基金影响分析和药物经济性两方面针对谈判药品提出评估意见。
谈判专家:由国家医保经办机构、地方医保部门代表以及相关专家组成,负责与谈判药品企业进行现场谈判。
(三)成立谈判组
由国家医保经办机构、地方医保部门代表以及相关专家组成谈判组,与谈判药品企业进行现场谈判。谈判达成一致的药品纳入药品目录范围,并确定全国统一的医保支付标准及管理政策。
(四)成立监督组
设在国家医保局直属机关纪委,负责对调整工作进行全程监督,并接受社会投诉举报。
五、工作程序
药品目录调整分为准备、评审、发布常规准入目录、谈判、发布谈判准入目录5个阶?#21361;?br /> (一)准备阶?#21361;?019年1-3月)
1.拟定工作方案并征求工业和信息化部、财政部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委、国家药监局、国家中医药局等相关部门及社会的意见。
2.组建工作机构、组建评审专家库、建立评审基础数据库、制订廉政保密规定?#21462;?br /> (二)评审阶?#21361;?019年4-7月)
1.医保用药咨询调查。从遴选专家库中,随机抽取一定数量的专家,对所有品种(剂型)进行投?#20445;?#20102;解全国范围内的医保用药需求。投票地区不少于全国2/3的省份;投票专家中来自二级及以下医疗机构的不少于30%;每个药品组别的专家原则上不少于50人。
2.确定备选名单。咨询专家论证确定药品评审?#38469;?#35201;点,并根据要点和医保用药咨询调查结果分专业组进行评审,确定调入(含谈判)和调出的备选药品名单。对于2018年国?#19968;?#26412;药物目录中的医保目录外药品,提请咨询专家予以重点考虑。
3.遴选专家投票。从遴选专家库中,按照专家所在地区、医疗机构类别和级别、专业科室与所报药品评审分类组别的不同,分层分级随机抽取参与遴选的专家。参与遴选的地区不少于全国2/3的省份;参与遴选的专家中来自二级及以下医疗机构的不少于30%;每个药品组别的遴选专家原则上不少于50人。
4.确定调入调出药品名单。咨询专家根据遴选专家投票结果以及拟纳入的品种数量,确定调入调出(含谈判)药品名单,并对部?#20013;?#35201;加强管理的药品进行?#33268;郟?#30740;究提出相应管理措施。
5.就谈判药品名单征求相关企业意见,确认谈判意向。
(三)常规目录发布阶?#21361;?019年7月)
1.拟定关于印发药品目?#23478;?#21450;公布谈判药品名单的通知。
2.就通知稿征求相关部门意见并通报目录调整情况。
3.印发新版药品目录,公布拟谈判药品名单。
(四)谈判阶?#21361;?019年8-9月)
1.组织企业按规定的格式和时限提供谈判材料。
2.组织测算专家通过医保大数据分析以及药物经济学等方法开展评估,并提出评估意见。
3.谈判专家根据评估意见与企业开展谈判,确定全国统一的医保支付标准和管理政策。
(五)发布谈判准入目录(2019年9-10月)
国家医保局发文将谈判成功的药品纳入药品目录,同步明确管理和落实要求。
六、监督机制
(一)主动接受各方监?#20581;?#22269;家医保局直属机关纪委成立监督组,?#25165;?#19987;人全程参与目录调整工作。工作方案、工作程序广泛征求相关部门、全社会意见建议。
(二)完善内控机制。明确工作岗位和人员责任,完善信息保密、利益回避、责任追究等制度措施,确保目录调整工作公正、安全、?#34892;頡?br /> (三)强化专家监?#20581;?#24314;立专家负责、利益回避、责任追究等制度,所有评审、遴选工作全程留痕,确保专家独立、公正提出评审意见。

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